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Propos du Dr Ann Kristovich, Human Underwater Biology Conference

Imaginez : vous participez à une expédition plongée, au fin fond de l’océan Indien, du Pacifique ou de l’Antarctique, ou simplement, dans un pays qui ne dispose pas de moyen médicalisé adéquat et un accident de décompression (ADD) se produit sur un membre de votre équipe. Le service médical hyperbare le plus proche est à plusieurs jours de bateau ou de voiture et vous ne disposez pas d’hélicoptère. Sachant qu’un accident de décompression est potentiellement mortel et doit être traité le plus rapidement possible (pour limiter les séquelles, un ADD doit être traité dans la demi-heure qui suit)… Que faire ?

A travers l’histoire de la plongée, certains individus se sont illustrés par leurs rêves de pousser à l’extrême les limites physiologiques et physiques de l’enveloppe humaine, souvent à mille lieues de toute possibilité d’assistance. Avec l’avènement des « plongées spécifiques », avec les scaphandres recycleurs et les ordinateurs de plongée, à l’air et aux mélanges, les plongeurs techniques ont encore repoussé les limites en plongeant plus loin, plus profond, et plus longtemps que jamais. Pour cette population qui plonge hors des sentiers battus, l’exposition est devenue majeure, tandis que les options de traitement en cas d’accident de décompression sont devenues toujours plus réduites. Car si la pratique de la plongée d’exploration s’exporte dorénavant vers des contrées peu touristiques, l’infrastructure d’assistance ne suit pas forcément. Même sans aller aussi loin, il existe beaucoup d’endroits où il ne fait pas bon avoir un problème de décompression : par exemple, en croisière au Soudan, le caisson hyperbare le plus proche se trouve à Djeddah, en Arabie Saoudite ; idem à Madagascar où le caisson le plus proche est à la Réunion ; depuis la Tanzanie, il faudra se rendre à Monbasa au Kenya ; En Indonésie / Papouasie / Banda / Molluques, le seul caisson hyperbare de cet immense territoire se trouve à Bali…). La situation devient carrément inextricable pour les expéditions d’exploration de contrées reculées, comme les expéditions spéléos au fond de la jungle ou la découverte d’un site vierge loin de toute civilisation.

Pour cette population de plongeurs explorateurs –et pour elle seule- en l’absence d’option de traitement classique, la recompression dans l’eau peut devenir la seule option viable de remédier à une situation potentiellement mortelle. 

Loin de tout, il faut être préparé à affronter l’urgence sans aide extérieure…

L’accident de décompression peut être considéré comme «la blessure du plongeur » : un processus complexe, dynamique et imprévisible, résultant de la tension d’un gaz inerte –sous forme de bulles- dans les tissus d’un individu qui décomprime d’un environnement de pression supérieure (en l’occurrence, l’eau). Le traitement approprié d’un ADD va optimiser l’élimination du gaz inerte en créant un gradient adapté, réduisant la taille des bulles, soulageant les symptômes à travers un apport sanguin aux tissus touchés et prévenant ou éliminant le processus inflammatoire entraîné par les symptômes les plus sévères de l’ADD. Cet objectif peut être atteint au mieux à travers un traitement immédiat, la recompression et, dans les cas de traitement sur des sites isolés, grâce à des premiers soins et une médication qui seront abordés plus loin dans cet article. 

La Réimmersion 

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Certains tissus souffriront de dommages irréversibles dûs à l’hypoxie dans les 10 minutes qui suivent l’accident ; il est donc évident que si la distance qui nous sépare d’un traitement se compte en heures (voire en jours), la recompression dans l’eau peut alors être considérée comme une option. La mise en œuvre d’une recompression dans l’eau va dépendre de la préparation, de l’acceptation par l’accidenté et d’un plan qui puisse être mis en route rapidement et de manière sûre. Les plongeurs bénéficieront donc d’un protocole de gestion de l’ADD établi à l’avance, répété et discuté avant l’occurrence, de telle sorte que tous soient prêts à jouer leur rôle dans l’assistance à la victime. 

Dans certains cas extrêmes, la réimmersion reste la dernière solution quand la vie est en jeu.

Les bases du traitement comprendront des larges volumes d’oxygène, un masque grand facial pour la victime, un plongeur d’assistance, une ligne lestée et marquée, ainsi que des moyens de communication. Les méthodes recommandées de recompression dans l’eau peuvent varier, mais recommandent en général une réimmersion à une profondeur autour des 10 mètres pour un temps variable basé sur la sévérité des symptômes, suivie d’une remontée extrêmement lente et graduée vers la surface. L’emploi d’oxygène pur à 100% est fondamental dans la recompression dans l’eau ; l’air ou le Nitrox ne font qu’augmenter la charge en azote ou, dans les meilleurs cas, ralentir le taux de dégazage. L’oxygène pur améliore l’apport d’oxygène aux tissus et favorise l’élimination du gaz inerte en créant un gradient de dégazage significatif. 

Dans certains cas, les symptômes se sont totalement résorbés en respirant de l’oxygène pur en surface pendant 10 minutes, ce qui justifie pleinement de commencer par 10 minutes d’oxygène pur en surface avant d’entamer une éventuelle recompression dans l’eau. De plus, il est certain que l’oxygène de surface favorisera la réversion ou l’élimination des symptômes lorsqu’un traitement en caisson sera effectué plus tard. 

L’Hydratation

La déshydratation est un problème commun dans l’ADD, parfois même extrêmement sévère, du fait du métabolisme mais aussi du fait que l’on respire de l’air déshydraté (filtres du compresseur) et qu’une importante perte de liquide se fait par la respiration. Une administration délibérée de fluides appropriés est donc fondamentale au maintien du volume intra-vasculaire. La déhydratation peut réduire le volume sanguin et causer un choc hypovolumique, un peu identique à celui qui peut résulter d’une hémorragie. La perte de plasma entraîne une viscosité accrue du sang qui exacerbe la lenteur du flux sanguin. Ainsi, des études en laboratoire ont décelé une hémoconcentration aussi bien dans l’ADD que dans l’embolie gazeuse artérielle (EGA) ; l’hémoconcentration est mesurée par une élévation de l’hématocrite et probablement causée par des dommages aux cellules des parois vasculaires, entraînant à leur tour une perte de plasma dans l’espace extra-vasculaire. Une réhydratation forcée va donc augmenter le volume intra-vasculaire, maintenir la pression sanguine, inverser l’hémoconcentration, augmenter la microcirculation et ainsi logiquement contribuer à l’élimination de gaz inerte. Des solutions électrolytiques et salines devraient être administrées, tandis que les solutions gluconiques (oxydation du glucose) peuvent provoquer une acidose intra-cellulaire et diminuer l’efficacité du traitement des symptômes liés au système nerveux central (SNC). 

Dans ce camp de base en pleine jungle, près d’une résurgence, il ne faut attendre aucune aide extérieure rapide et même un hélicoptère ne pourrait pas se poser, à supposer que les services de la région en possèdent…

Grâce à l’implémentation d’un protocole spécifique, les plongeurs de l’expédition ”Proyecto de Buceo Espeleologico Mexico y America Central” ont su rester à l’abri d’ADD ; ce protocole comprend aussi bien des phases pré que post-plongée. Lors de la planification de plongées prolongées et ardues, comprenant une longue décompression, les plongeurs entamaient le processus d’hydratation le jour précédant la plongée. On considère qu’un homme de 70 kg a besoin en moyenne de 2,5 litres d’eau par jour pour des fonctions corporelles normales ; bien sûr, ces besoins augmentent drastiquement lorsque la fatigue et la chaleur entrent dans les paramètres de l’équation, où la notion diurétique va aussi jouer son rôle. Les observations du team Mexico Profundo montraient que même si la consommation de fluides sous l’eau est possible, le plongeur en décompression se sentira vite saturé, voire souffrira de nausée, et refusera de boire davantage. De plus, le volume de fluides consommé ne se retrouve pas intégralement dans l’espace intra-vasculaire. 

Les protocoles pour faire face au défi de l’hydratation comprennent une consommation intensive de boissons du type Gatorade, ou de boissons similaires équilibrant sucres et sels, sur la base des recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Les plongeurs devraient uriner souvent avant la plongée, la bonne hydratation étant caractérisée par une urine claire et sans odeur. Les pertes respiratoires en eau peuvent être comparées à celles des himalayistes, qui respirent eux aussi un gaz déshydraté : leurs calculs montrent que l’alpiniste élimine 1 litre d’eau intra-vasculaire toutes les 4 heures. Lorsque la plongée prévoit un temps total de plongée + décompression supérieur à 4 heures, les mesures préventives pour l’ADD et la déshydratation sont donc implémentées. Lorsque le plongeur refait surface, il/elle passera encore une demi-heure dans l’eau en surface, immergé(e) à la hauteur du thorax. Ensuite, le plongeur continue à respirer de l’oxygène pur, vêtu de manière à favoriser le retour à une température corporelle normale et des fluides sont administrés (par voie intraveineuse si présence d’un médecin équipé) –en principe 1ou 2 litres aux taux maximum- jusqu’à ce que le plongeur urine à nouveau une urine claire et sans odeur. 

Si l’oxygénation peut être pratiquée sans difficulté par n’importe quel plongeur, les autres gestes médicaux comme l’administration de médicaments ou la pose d’une perfusion imposent la présence d’un médecin ou d’un personnel médical habilité.

La Médication 

Enfin, des techniques de gestion médicale peuvent être appliquées à la place de la recompression dans l’eau ou en combinaison avec celle-ci. Les procédures comprennent une triade d’oxygène à 100%, de réhydratation forcée et de médicaments, destinés à soulager ou inverser le processus inflammatoire, lui-même facteur principal de la progression de l’ADD. Un régime préconisé par le Docteur Xavier Fructus avait été présenté naguère à une Conférence de la Société Médicale Sous-marine, incluant de l’oxygène pur administré par masque, des corticoïdes (Decadron, 30mg), de l’aspirine en intraveineuse, des solutions salées (Lactated Ringers) et/ou du Dextran 40 en intraveineuse (processus sous contrôle d’un médecin). Le protocole de Fructus avait été développé pour des plongeurs travaillant sur des sites éloignés et pour qui la distance d’un traitement en caisson devait être calculée en heures. Le traitement complet devait cependant comprendre la mise en caisson sur un site approprié, après évaluation par un médecin. Les résultats étaient plus qu’impressionnants, puisque sur 67 cas traités selon ce protocole, 72% des patients étaient soulagés ou asymptomatiques lors de leur arrivée au caisson. 

Quel que soit le type de traumatisme qui abîme les tissus, ceux-ci seront presque toujours sujets à une inflammation ; dans certain cas, celle-ci peut même être pire que le traumatisme ou la maladie même. Bien que l’on ne comprenne pas parfaitement le mécanisme exact des effets anti-inflammatoires de la cortisone (un stéroïde corporel produit naturellement dans le cortex adrénal), deux effets médicamenteux peuvent être relevés : les stages initiaux de l’inflammation sont bloqués ou, si l’inflammation a déjà commencé, le médicament va engendrer une résorption rapide de celle-ci et un taux accéléré de guérison primaire. 

S’il existe des caissons hyperbares monoplaces transportables, l’utilisation de ceux-ci pour un accident de décompression n’est pas conseillée car une fois que le plongeur accidenté est recomprimé, en cas de malaise on ne peut lui apporter aucune assistance à moins de le décomprimer, au risque d’aggraver l’accident.

Gagner du temps 

La méthode privilégiée de traitement de l’ADD reste bien sûr le traitement en caisson hyperbare. La recompression dans l’eau ou les techniques de gestion médicale ne peuvent être recommandées que lorsqu’une évacuation vers un site de traitement approprié ne peut être effectué dans un temps raisonnablement court. Considérant que le délai réduit grandement les chances d’un traitement efficace, la recompression dans l’eau ou la gestion médicale sont effectivement des méthodes de traitement hautement efficaces. Si des individus formés à cela, les médicaments nécessaires, les fluides et les gaz appropriés sont disponibles, alors le traitement devrait être mis en route aussitôt que possible. Depuis des années, les plongeurs techniques ont dû admettre l’accident de décompression non comme une possibilité, mais comme une probabilité ou une inévitabilité. Dans ce sens, l’incapacité à délivrer le traitement approprié pour un site particulier est tout simplement aussi dangereuse que de plonger avec le mauvais mélange.

Bibliographie

– Edmonds, Carl, C. Lowry, and J.Pennefeather, Diving and Subaquatic Medicine, 3ème édition, Butterworth- Heinemann Ltd

– Farm, F.P., Jr.,E.M.Hayashi, and E.L.Beckman, “Diving and decompression sickness treatment practices among Hawaii’s diving fishermen.

– Kristovich, Ann H. DDS “Remote Site Management of Decompression Illness”, Human Underwater Biology Conference.

– Pyle, Richard L. and David A. Youngblood “In-water Recompression as an Emergency Field Treatment of Decompression Illness”

6 COMMENTAIRES

  1. pour l’océan indien et la côte ouest de Madagascar, il y a un caisson à Mayotte, et pour certains projets loin de toute structure, le voilier Antsiva s’est équipé d’un caisson sur le pont.

  2. a la Sogétram dans les années 50 plusieurs scaphandriers ont été recompressés dans un caisson monoplace spiro et s’en sont très bien sorti

    • Oui Gérard, comme celui qui est montré en fin d’article. Mais depuis pas mal d’années,ce genre de caisson est déconseillé car si l’état de l’accidenté s’aggrave pendant la recompression, il n’y a aucun moyen de lui porter assistance, à moins de le re-décomprimer, ce qui provoquerait un sur-accident…

    • La pression partielle de 1,6 bar que l’on trouve à 6 mètres en O2 pur est une convention de sécurité établie par les écoles de plongée de loisir, avec une grosse marge de sécurité. D’autres corporations utilisent l’oxygène à des pressions supérieures, comme les militaires ou le milieu médical. Rappelons quand même, comme il est précisé dans l’article, que cette procédure concerne une catégorie de plongeurs très expérimentés, sous contrôle d’une équipe médicale. La procédure de recompression dans l’eau de l’US Navy préconise 10 minutes à 10 mètres à l’oxygène pur, puis remontée très lente jusqu’en surface, toujours à l’oxygène pur. Nous ne donnons pas ici la table des paliers pour des raisons de sécurité mais elle existe réellement et a été éprouvée de longue date.
      Rappelons aussi que cet article a été inspiré des propos du Docteur Ann Kristovitch, grande spécialiste des traitements de décompression pour les grandes expéditions d’exploration en plongée qui ont eu lieu il y a quelques années avec des sommités de la plongée Tek américaine, comme l’expédition à Zacaton. Je pense qu’elle est suffisamment crédible…

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